Chiedo / confermo all'Associazione: |
||||||||||||||||
Si usi la data sottostante per indicare eventualmente la data di partecipazione ad un evento promosso o una giornata per un contatto telefonico | ||||||||||||||||
Giorno: | Mese: | Anno: | Ora: | Min: | ||||||||||||
Cognome: (*) | Nome: (*) | |||||||
In caso di richiesta di contatto si ricordi di compilare il campo Telefono o E-Mail | ||||||||
Telefono: | E-mail: | |||||||
In caso di richiesta di invio di materiale si ricordi di indicare il corretto recapito postale | ||||||||
Indirizzo: | N°Civico: | |||||||
Località: | Provincia: | |||||||
Utilizzare il campo sottostante per inserire qualsiasi ulteriore comunicazione utile | |||||||||||||||||
Note: | |||||||||||||||||
|
N.B. : i campi contrassegnati con (*) sono obbligatori. | ||||||||||||||||
|